Большое депрессивное расстройство. Современные научные данные
Диагностика депрессии
Диагноз «большое депрессивное расстройство» на сегодняшний день ставится на основе интервью с оценкой специалистом. Основные критерии определены в медицинских классификациях (МКБ, DSM). Биомаркеры (генетика, эпигенетика, экспрессия периферических генов и белков, маркеры нейровизуализации) пока всё ещё не используют для диагностики, хотя это перспективное направление. Проблема в том, что это довольно сложно изучать. Ниже приведу основные критерии по DSM:
Для постановки диагноза «большое депрессивное расстройство» необходимо наличие минимум 5 критериев из 9 нижеперечисленных. Общая длительность должна быть минимум 2 недели. Минимум один из симптомов должен относиться к утрате удовольствия или потере интереса
- Депрессивное настроение;
- Нарушение сна (бессонница или гиперсомния);
- Значительная потеря веса при отсутствии диеты или прибавка в весе, либо снижение или увеличение аппетита;
- Значительно сниженный интерес или потеря удовольствия ко всей или почти всей деятельности;
- Уменьшенная способность концентрироваться, мыслить, либо нерешительность;
- Психомоторная ажитация или замедленная двигательная и умственная деятельность;
- Чувство никчёмности или чрезмерной вины;
- Усталость или потеря энергии;
- Периодические мысли о смерти, повторяющиеся суицидальные мысли без конкретного плана, либо попытки самоубийства или конкретный план совершения самоубийства.
Основные и дополнительные симптомы депрессии я описывал в отдельной статье
Статьи, исследования
Количество статей по теме депрессии растёт с каждым годом. Ниже показано распределение статей по странам

Основные темы исследований:
- Лечение депрессии
- Мероприятия по профилактике депрессии
- Патогенез депрессии
- Коморбидность депрессии
- Риски депрессии
- Нейровизуализационные исследования депрессии
- Лечение антидепрессантами.
Согласно базе данных инновационных патентов Derwent, в период с 2009 по 2019 год было подано 16 228 патентных заявок в области депрессии. Основные темы патентов:
- Улучшение рецептуры и эффективности гидробромида, а также оптимизация дозировки
- Коморбидность депрессии и вмешательства в этих случаях
- Разработка алкильных препаратов
- Разработка фармацевтически приемлемых солей в качестве антидепрессантов
- Инновации в приготовлении антидепрессантов
- Разработка новых антидепрессантов на основе нейротрансмиттеров
- Разработка композиций на основе никотиновых рецепторов ацетилхолина
- Вмешательство при депрессии с использованием традиционной китайской медицины
Нейробиология депрессии
Моноаминовая теория депрессии сохраняет актуальность и по сей день. Имеются доказательства, что ингибиторы моноаминоксидазы и трициклические антидепрессанты способствуют нейротрансмиссии моноаминов. Поэтому селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и ингибиторы обратного захвата норадреналина по-прежнему являются антидепрессантами первой линии. Но эта теория не объясняет все случаи депрессии. От 1\3 до 2\3 пациентов неудовлетворительно реагируют на лечение антидепрессантами. И даже от 15% до 40% пациентов не реагируют на несколько фармакологических препаратов. Таким образом, депрессия связана не только с моноаминовыми процессами.
Стресс является фактором, способствующим развитию депрессии. Длительный стресс может привести к дисфункции гипоталамо–гипофизарно–надпочечниковой оси (наблюдается у 40-60% пациентов с депрессией). Это способствует секреции гормонов: кортизол, адренокортикотропный гормон, гормон, высвобождающий кортикотропин, аргинин вазопрессин, вазопрессин. У пациентов с депрессией кортизол повышен (гиперкортизолемия). Есть исследования, показывающие что повышение уровня кортизола связано с тяжестью депрессии, особенно при меланхолической депрессии. К сожалению, методы лечения, основанные на стабилизации гипофизарно–надпочечниковой оси ( применение антагонистов глюкокортикоидных рецепторов) не ослабляют симптомы пациентов с депрессией.
Глутаматный сигнальный путь. Глутамат — это один из основных возбуждающих нейромедиаторов, он участвует в синаптической пластичности, когнитивных процессах, процессах вознаграждения и эмоциональных процессах. Стресс может усиливать секрецию глутамата. Исследования показывают увеличение уровня глутамата в крови у пациентов с депрессией. Терапия депрессии возможна через влияние на эту систему.
Гамма-аминомасляная кислота (ГАМК). ГАМК является основным ингибирующим нейротрансмиттером. Ряд исследований показал, что пациенты с депрессией имеют дефекты нейромедиации ГАМК. Метаанализ исследований магнитно-резонансной спектроскопии показал, что уровень ГАМК в головном мозге у пациентов с депрессией был ниже, чем у здоровых лиц контрольной группы, но у пациентов с депрессией в стадии ремиссии различий обнаружено не было. Возможно, функциональный дисбаланс ГАМК и глутаматных систем способствует развитию депрессии, и активация ГАМК-системы может индуцировать антидепрессивную активность, благодаря которой медиаторы рецептора ГАМК α2/α3 считаются потенциальными кандидатами на антидепрессанты.
Семейство нейротрофинов играет ключевую роль в нейропластичности и нейрогенезе. Нейротрофическая гипотеза депрессии предполагает, что дефицит нейротрофической деятельности приводит к атрофии нейронов и снижению нейрогенеза, а антидепрессанты ослабляют или обращают вспять эти патофизиологические процессы.
Нейровоспаление. Свежие исследования показали, что у пациентов с аутоиммунными или инфекционными заболеваниями вероятность развития депрессии выше, чем у населения в целом. Кроме того, у людей без депрессии могут проявляться депрессивные симптомы после лечения цитокинами или индукторами цитокинов, в то время как антидепрессанты облегчают эти симптомы. Видимо, периферическое воспаление/инфекция может каким-то образом распространиться на центральную нервную систему и вызвать нейроиммунный ответ. Цитокины и хемокины могут действовать непосредственно на нейроны, изменять их пластичность и способствовать поведению, похожему на депрессию. У пациентов с депрессией более высокие уровни маркеров воспаления. Клинические исследования также показали, что противовоспалительные цитокины, такие как моноклональные антитела и другие ингибиторы цитокинов, могут играть антидепрессивную роль, блокируя цитокины. Дисбаланс противовоспалительных цитокинов может быть вовлечен в патофизиологический процесс депрессии. Недавнее исследование показало, что микроглии способствуют нейронной пластичности и нейроиммунному взаимодействию, которые участвуют в патофизиологии депрессии. Дисбаланс поляризации микроглии М1/М2 может способствовать патофизиологии депрессии.
Ось микробиом-кишечник-мозг в последнее время активно изучается из-за влияния процессов в кишечнике на настроение, поведение и передачу нейронов в головном мозге. Заболевания кишечника часто коррелируют с депрессией. Известно, что некоторые антидепрессанты могут ослаблять симптомы у пациентов с синдромом раздраженного кишечника и расстройствами пищевого поведения. Ранние исследования на животных показали, что стресс может привести к долгосрочным изменениям разнообразия и состава микрофлоры кишечника и сопровождается депрессивным поведением. Имеются данные, которые указывают на то, что грызуны проявляют депрессивное поведение после пересадки кала от пациентов с депрессией. Некоторые пробиотики ослабляли депрессивное поведение в исследованиях на животных и оказывали антидепрессивное действие на пациентов с депрессией в нескольких двойных слепых плацебо-контролируемых клинических исследованиях. Вероятно, микробиот кишечника может взаимодействовать с процессами в мозге при посредничестве оси гипоталамус-гипофиз-надпочечники и через нейроэндокринную, вегетативную и нейроиммунную системы. Недавние исследования показали, что микробиот кишечника может влиять на уровни нейромедиаторов в кишечнике и головном мозге, включая серотонин, дофамин, норадреналин, глутамат и ГАМК. Кроме того, недавние исследования показали, что изменения в микробиоте кишечника также могут нарушать кишечный барьер и способствовать повышению уровня периферических воспалительных цитокинов (см выше теорию нейровоспаления).
Психологический взгляд на депрессию
На данный момент нет одной теории возникновения депрессии. Есть разные взгляды, которые имеют общие черты. Во-первых, депрессия так или иначе всегда связана с темой расставания и проживания чувств, связанных с потерей. На это обратил внимание ещё Фройд в работе «Траур и меланхолия», эти взгляды актуальны и по сей день. При работе с депрессией я почти всегда со своими клиентами выхожу на непереработанную тему потери (речь не обязательно идёт о смерти близкого человека, это может быть и реакция на разлуку или другую потерю). Тема расставания во взрослом возрасте нередко резонирует с ранней травмой привязанности. На травму развития указывают целый ряд современных исследований. Во-вторых, депрессия связана с ошибками мышления, когнитивными искажениями (выводы в отрыве от фактов, выведение общего правила по одному случаю, мышление крайностями, сверхобобщения и другие искажения).
Психологическим теориям депрессии посвящён раздел статей о депрессии на моём сайте.
Нейровизуальные исследования депрессии
Методы
- Магнитно-резонансная томография (МРТ)
- Структурная МРТ (sMRI) — фокусируется на толщине серого вещества и морфологии мозга
- Функциональная МРТ (fMRI) позволяет исследовать работу отдельных систем мозга
- Диффузионная тензорная визуализация обнаруживает микроструктуру белого вещества
- Магнитно-резонансная спектроскопия
- Молекулярная визуализация исследует метаболические процессы (аминокислоты, нейротрансмиттеры, глюкоза, липиды)
- Однофотонная эмиссионная компьютерная томография
- Позитронно-эмиссионная томография
Исследования sMRI обнаружили повреждение серого вещества в областях мозга, связанных с депрессией (лобные доли, передняя поясная извилина, гиппокамп, таламус, миндалина). Недавний метаанализ 2702 пожилых пациентов с депрессией и 11165 контрольных пациентов показал, что объемы всего мозга и гиппокампа пациентов с депрессией были ниже, чем у контрольной группы. Некоторые исследования показали, что объем гиппокампа пациентов с депрессией был ниже, чем в контрольной группе, и увеличился после лечения антидепрессантами электросудорожной терапии.
Многие исследования fMRI показали нарушение нескольких областей мозга и внутренних нейронных сетей у пациентов с депрессией, которые могут быть скорректированы антидепрессантами. В механизмах депрессивного расстройства задействованы различные схемы, включая нарушение режима по умолчанию, значимости, аффективных, поощрительных, внимательных и когнитивных схем контроля.
Некоторые метрики для прогноза лечения
- Дисфункция поглощения глюкозы в различных областях мозга предсказывает реакцию на лечение
- Базовые характеристики схемы вознаграждения предсказывают ранние реакции на антидепрессанты
- Дисфункция внутриконтурной и межконтурной связи является потенциальным биомаркером для руководства психофармакологическим лечением
Исследование депрессии рабочей группой ENIGMA-MDD
Консорциум ENIGMA (Enhancing NeuroImaging Genetics through Meta Analysis: улучшение генетики нейровизуализации с помощью мета-анализа), исследовал человеческий мозг в 43 странах. Рабочая группа ENIGMA-MDD была создана в 2012 году для надежного выявления структурных и функциональных изменений, связанных с большим депрессивным расстройством (БДР). Некоторые выводы этой группы исследований:
- Объем гиппокампа при БДР был ниже, чем в контрольной группе. Ранний возраст начала заболевания (≤21 года) был связан с меньшим гиппокампом и большими боковыми желудочками у пациентов с БДР
- Серое вещество орбитальной префронтальной доли, передней поясной извилины, задней поясной извилины, островковой доли и височной доли у взрослых пациентов с МДД было тоньше, чем в контрольной группе
- У пациентов с БДР с суицидальными намерениями общий внутричерепной объем был меньше на 2,87% по сравнению с контролем
- Тяжесть перенесённого жестокого обращения в детстве у мужчин была связана с уменьшением толщины надмаргинальной извилины и уменьшением площади поверхности средней височной доли, а также с увеличением толщины передней поясной коры
- Взрослые пациенты с БДР имели незначительные различия в мозолистом теле по сравнению с контрольной группой. Однако не было никакой разницы между подростками с МДД и подростками контрольной группы
Лечение депрессии
Основные подходы:
- Фармакотерапия
- Немедикаментозные методы лечения
- Психотерапия
- Электроконвульсивная терапия (ECT)
- Транскраниальная магнитная стимуляция постоянным током (tDCS) и переменным током (tACS)
- Светотерапия
Лечение депрессии антидепрессантами
Лечение антидепрессантами имеет ограничение в виде отсроченности наступления результата (обычно 2 недели). В последние годы большинство открытий в области антидепрессантов было сосредоточено на поиске более быстрых, безопасных и селективных мишеней для рецепторов серотонина или норадреналина. Появляются антидепрессанты для лечения отдельных типов депрессии, например, в 2019 году в США было одобрено лекарство Bresanolone для лечения послеродовой депрессии.
Ниже представлены типы антидепрессантов из списка одобренных американской FDA (US Food and Drug Administration):
- Трициклические антидепрессанты. Это неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов, включая серотонин, дофамин и норадреналин (Amitriptyline, Maprotiline, Nortriptyline, Protriptyline, Trimipramine, Desipramine, Doxepin, Imipramine)
- Ингибиторы МАО. Это ингибиторы ферментов МАО-В и МАО-А (Selegiline, Tranylcypromine, Phenylzine, Isocarboxazid)
- Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Название говорит само за себя (Fluoxetine, Sertraline, Paroxetine, Fluvoxamine, Citalopram, Escitalopram)
- Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (Venlafaxine, Desvenlafaxine, Duloxetine)
- Норадренергические и специфические серотонинергические модуляторы (Mirtazapine)
- Агонисты MT1/MT2 и антагонисты 5-HT2C. Антагонизм на MT1 и MT2 и антагонизм на 5-HT2C рецепторах (Agomelatine)
- Мультимодальные антидепрессанты. Комбинация двух фармакологических способов действия: ингибирование обратного захвата и активность рецепторов по пяти фармакологическим мишеням (Vortioxetine)
- Ингибиторы обратного захвата норадреналина и дофамина (Bupropion)
- Модуляторы серотонина. Антагонисты серотонина 5-НТ2А (Trazodone, Nefazodone)
- Ингибиторы обратного захвата серотонина и частичный агонист 5-HT1A-рецептора. Ингибирует обратный захват серотонина и действует как частичный агонист на рецептор 5-HT1A (Vilazodone)
- Энантиомер кетамина. Антагонист NMDA-рецепторов. (Esketamine)
- Нейростероиды. Положительный аллостерический модулятор ГАМК-рецептора (Bresanolone)
Нейромодуляционная терапия депрессии
Нейромодуляционная терапия воздействует на центральную или периферическую нервную систему с помощью магнитного импульса, микротока или технологии нейронной обратной связи. Происходит регуляция процессов возбуждения-торможения. Сюда относятся транскраниальная магнитная стимуляция постоянным током (tDCS) и переменным током (tACS), светотерапия и электроконвульсивная терапия (ECT). Электроконвульсивная терапия является одним из наиболее эффективных методов лечения депрессии в рамках этого направления.
Психотерапия
В этой статье не буду подробно останавливаться на психотерапии, читайте раздел с моими статьями на тему депрессии. На сегодняшний день практически все психотерапевтические модальности имеют свои схемы работы с депрессией. Наилучшим образом себя зарекомендовали следующие модальности:
- Когнитивно-поведенческая психотерапия
- Психодинамическая психотерапия (сюда отнесём и мою любимую кататимно-имагинативную психотерапию)
- Интерперсональная психотерапия
- Экзистенциально-гуманистическая психотерапия (сюда и гештальт отнесём)
- Клиент-центрированная терапия
Ссылки
Представленный выше материал во многом является конспектом большого мета-исследования депрессии, представленного коллегами из Китая (Zezhi Li, Meihua Ruan, Jun Chen, Yiru Fang / «Neuroscience Bull» 2021 Jun; 37(6): 863–880.)