Большое депрессивное расстройство. Современные научные данные

Большое депрессивное расстройство. Современные научные данные

Comments 0 Comment

Главная > Статьи > Депрессия 

Диагностика депрессии

Диагноз «большое депрессивное расстройство» на сегодняшний день ставится на основе интервью с оценкой специалистом. Основные критерии определены в медицинских классификациях (МКБ, DSM). Биомаркеры (генетика, эпигенетика, экспрессия периферических генов и белков, маркеры нейровизуализации) пока всё ещё не используют для диагностики, хотя это перспективное направление. Проблема в том, что это довольно сложно изучать. Ниже приведу основные критерии по DSM:

Для постановки диагноза «большое депрессивное расстройство» необходимо наличие минимум 5 критериев из 9 нижеперечисленных. Общая длительность должна быть минимум 2 недели. Минимум один из симптомов должен относиться к утрате удовольствия или потере интереса

  • Депрессивное настроение;
  • Нарушение сна (бессонница или гиперсомния);
  • Значительная потеря веса при отсутствии диеты или прибавка в весе, либо снижение или увеличение аппетита;
  • Значительно сниженный интерес или потеря удовольствия ко всей или почти всей деятельности;
  • Уменьшенная способность концентрироваться, мыслить, либо нерешительность;
  • Психомоторная ажитация или замедленная двигательная и умственная деятельность;
  • Чувство никчёмности или чрезмерной вины;
  • Усталость или потеря энергии;
  • Периодические мысли о смерти, повторяющиеся суицидальные мысли без конкретного плана, либо попытки самоубийства или конкретный план совершения самоубийства.

Основные и дополнительные симптомы депрессии я описывал в отдельной статье

Статьи, исследования

Количество статей по теме депрессии растёт с каждым годом. Ниже показано распределение статей по странам

Основные темы исследований:

  • Лечение депрессии
  • Мероприятия по профилактике депрессии
  • Патогенез депрессии
  • Коморбидность депрессии
  • Риски депрессии
  • Нейровизуализационные исследования депрессии
  • Лечение антидепрессантами.

Согласно базе данных инновационных патентов Derwent, в период с 2009 по 2019 год было подано 16 228 патентных заявок в области депрессии. Основные темы патентов:

  • Улучшение рецептуры и эффективности гидробромида, а также оптимизация дозировки
  • Коморбидность депрессии и вмешательства в этих случаях
  • Разработка алкильных препаратов
  • Разработка фармацевтически приемлемых солей в качестве антидепрессантов
  • Инновации в приготовлении антидепрессантов
  • Разработка новых антидепрессантов на основе нейротрансмиттеров
  • Разработка композиций на основе никотиновых рецепторов ацетилхолина
  • Вмешательство при депрессии с использованием традиционной китайской медицины

Нейробиология депрессии

Моноаминовая теория депрессии сохраняет актуальность и по сей день. Имеются доказательства, что ингибиторы моноаминоксидазы и трициклические антидепрессанты способствуют нейротрансмиссии моноаминов. Поэтому селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и ингибиторы обратного захвата норадреналина по-прежнему являются антидепрессантами первой линии. Но эта теория не объясняет все случаи депрессии. От 1\3 до 2\3 пациентов неудовлетворительно реагируют на лечение антидепрессантами. И даже от 15% до 40% пациентов не реагируют на несколько фармакологических препаратов. Таким образом, депрессия связана не только с моноаминовыми процессами.

Стресс является фактором, способствующим развитию депрессии. Длительный стресс может привести к дисфункции гипоталамо–гипофизарно–надпочечниковой оси (наблюдается у 40-60% пациентов с депрессией). Это способствует секреции гормонов: кортизол, адренокортикотропный гормон, гормон, высвобождающий кортикотропин, аргинин вазопрессин, вазопрессин. У пациентов с депрессией кортизол повышен (гиперкортизолемия). Есть исследования, показывающие что повышение уровня кортизола связано с тяжестью депрессии, особенно при меланхолической депрессии. К сожалению, методы лечения, основанные на стабилизации гипофизарно–надпочечниковой оси ( применение антагонистов глюкокортикоидных рецепторов) не ослабляют симптомы пациентов с депрессией.

Глутаматный сигнальный путь. Глутамат — это один из основных возбуждающих нейромедиаторов, он участвует в синаптической пластичности, когнитивных процессах, процессах вознаграждения и эмоциональных процессах. Стресс может усиливать секрецию глутамата. Исследования показывают увеличение уровня глутамата в крови у пациентов с депрессией. Терапия депрессии возможна через влияние на эту систему.

Гамма-аминомасляная кислота (ГАМК). ГАМК является основным ингибирующим нейротрансмиттером. Ряд исследований показал, что пациенты с депрессией имеют дефекты нейромедиации ГАМК. Метаанализ исследований магнитно-резонансной спектроскопии показал, что уровень ГАМК в головном мозге у пациентов с депрессией был ниже, чем у здоровых лиц контрольной группы, но у пациентов с депрессией в стадии ремиссии различий обнаружено не было. Возможно, функциональный дисбаланс ГАМК и глутаматных систем способствует развитию депрессии, и активация ГАМК-системы может индуцировать антидепрессивную активность, благодаря которой медиаторы рецептора ГАМК α2/α3 считаются потенциальными кандидатами на антидепрессанты.

Семейство нейротрофинов играет ключевую роль в нейропластичности и нейрогенезе. Нейротрофическая гипотеза депрессии предполагает, что дефицит нейротрофической деятельности приводит к атрофии нейронов и снижению нейрогенеза, а антидепрессанты ослабляют или обращают вспять эти патофизиологические процессы.

Нейровоспаление. Свежие исследования показали, что у пациентов с аутоиммунными или инфекционными заболеваниями вероятность развития депрессии выше, чем у населения в целом. Кроме того, у людей без депрессии могут проявляться депрессивные симптомы после лечения цитокинами или индукторами цитокинов, в то время как антидепрессанты облегчают эти симптомы. Видимо, периферическое воспаление/инфекция может каким-то образом распространиться на центральную нервную систему и вызвать нейроиммунный ответ. Цитокины и хемокины могут действовать непосредственно на нейроны, изменять их пластичность и способствовать поведению, похожему на депрессию. У пациентов с депрессией более высокие уровни маркеров воспаления. Клинические исследования также показали, что противовоспалительные цитокины, такие как моноклональные антитела и другие ингибиторы цитокинов, могут играть антидепрессивную роль, блокируя цитокины. Дисбаланс противовоспалительных цитокинов может быть вовлечен в патофизиологический процесс депрессии. Недавнее исследование показало, что микроглии способствуют нейронной пластичности и нейроиммунному взаимодействию, которые участвуют в патофизиологии депрессии. Дисбаланс поляризации микроглии М1/М2 может способствовать патофизиологии депрессии.

Ось микробиом-кишечник-мозг в последнее время активно изучается из-за влияния процессов в кишечнике на настроение, поведение и передачу нейронов в головном мозге. Заболевания кишечника часто коррелируют с депрессией. Известно, что некоторые антидепрессанты могут ослаблять симптомы у пациентов с синдромом раздраженного кишечника и расстройствами пищевого поведения. Ранние исследования на животных показали, что стресс может привести к долгосрочным изменениям разнообразия и состава микрофлоры кишечника и сопровождается депрессивным поведением. Имеются данные, которые указывают на то, что грызуны проявляют депрессивное поведение после пересадки кала от пациентов с депрессией. Некоторые пробиотики ослабляли депрессивное поведение в исследованиях на животных и оказывали антидепрессивное действие на пациентов с депрессией в нескольких двойных слепых плацебо-контролируемых клинических исследованиях. Вероятно, микробиот кишечника может взаимодействовать с процессами в мозге при посредничестве оси гипоталамус-гипофиз-надпочечники и через нейроэндокринную, вегетативную и нейроиммунную системы. Недавние исследования показали, что микробиот кишечника может влиять на уровни нейромедиаторов в кишечнике и головном мозге, включая серотонин, дофамин, норадреналин, глутамат и ГАМК. Кроме того, недавние исследования показали, что изменения в микробиоте кишечника также могут нарушать кишечный барьер и способствовать повышению уровня периферических воспалительных цитокинов (см выше теорию нейровоспаления).

Психологический взгляд на депрессию

На данный момент нет одной теории возникновения депрессии. Есть разные взгляды, которые имеют общие черты. Во-первых, депрессия так или иначе всегда связана с темой расставания и проживания чувств, связанных с потерей. На это обратил внимание ещё Фройд в работе «Траур и меланхолия», эти взгляды актуальны и по сей день. При работе с депрессией я почти всегда со своими клиентами выхожу на непереработанную тему потери (речь не обязательно идёт о смерти близкого человека, это может быть и реакция на разлуку или другую потерю). Тема расставания во взрослом возрасте нередко резонирует с ранней травмой привязанности. На травму развития указывают целый ряд современных исследований. Во-вторых, депрессия связана с ошибками мышления, когнитивными искажениями (выводы в отрыве от фактов, выведение  общего правила по одному случаю, мышление крайностями, сверхобобщения и другие искажения).

Психологическим теориям депрессии посвящён раздел статей о депрессии на моём сайте.

Нейровизуальные исследования депрессии

Методы

  • Магнитно-резонансная томография (МРТ)
    • Структурная МРТ (sMRI) — фокусируется на толщине серого вещества и морфологии мозга
    • Функциональная МРТ (fMRI) позволяет исследовать работу отдельных систем мозга
    • Диффузионная тензорная визуализация обнаруживает микроструктуру белого вещества
    • Магнитно-резонансная спектроскопия
  • Молекулярная визуализация исследует метаболические процессы (аминокислоты, нейротрансмиттеры, глюкоза, липиды)
    • Однофотонная эмиссионная компьютерная томография
    • Позитронно-эмиссионная томография

Исследования sMRI обнаружили повреждение серого вещества в областях мозга, связанных с депрессией (лобные доли, передняя поясная извилина, гиппокамп, таламус, миндалина). Недавний метаанализ 2702 пожилых пациентов с депрессией и 11165 контрольных пациентов показал, что объемы всего мозга и гиппокампа пациентов с депрессией были ниже, чем у контрольной группы. Некоторые исследования показали, что объем гиппокампа пациентов с депрессией был ниже, чем в контрольной группе, и увеличился после лечения антидепрессантами электросудорожной терапии.

Многие исследования fMRI показали нарушение нескольких областей мозга и внутренних нейронных сетей у пациентов с депрессией, которые могут быть скорректированы антидепрессантами. В механизмах депрессивного расстройства задействованы различные схемы, включая нарушение режима по умолчанию, значимости, аффективных, поощрительных, внимательных и когнитивных схем контроля.

Некоторые метрики для прогноза лечения

  • Дисфункция поглощения глюкозы в различных областях мозга предсказывает реакцию на лечение
  • Базовые характеристики схемы вознаграждения предсказывают ранние реакции на антидепрессанты
  • Дисфункция внутриконтурной и межконтурной связи является потенциальным биомаркером для руководства психофармакологическим лечением

Исследование депрессии рабочей группой ENIGMA-MDD

Консорциум ENIGMA (Enhancing NeuroImaging Genetics through Meta Analysis: улучшение генетики нейровизуализации с помощью мета-анализа), исследовал человеческий мозг в 43 странах. Рабочая группа ENIGMA-MDD была создана в 2012 году для надежного выявления структурных и функциональных изменений, связанных с большим депрессивным расстройством (БДР). Некоторые выводы этой группы исследований:

  • Объем гиппокампа при БДР был ниже, чем в контрольной группе. Ранний возраст начала заболевания (≤21 года) был связан с меньшим гиппокампом и большими боковыми желудочками у пациентов с БДР
  • Серое вещество орбитальной префронтальной доли, передней поясной извилины, задней поясной извилины, островковой доли и височной доли у взрослых пациентов с МДД было тоньше, чем в контрольной группе
  • У пациентов с БДР с суицидальными намерениями общий внутричерепной объем был меньше на 2,87% по сравнению с контролем
  • Тяжесть перенесённого жестокого обращения в детстве у мужчин была связана с уменьшением толщины надмаргинальной извилины и уменьшением площади поверхности средней височной доли, а также с увеличением толщины передней поясной коры
  • Взрослые пациенты с БДР имели незначительные различия в мозолистом теле по сравнению с контрольной группой. Однако не было никакой разницы между подростками с МДД и подростками контрольной группы

Лечение депрессии

Основные подходы:

  • Фармакотерапия
  • Немедикаментозные методы лечения
    • Психотерапия
    • Электроконвульсивная терапия (ECT)
    • Транскраниальная магнитная стимуляция постоянным током (tDCS) и переменным током (tACS)
    • Светотерапия

Лечение депрессии антидепрессантами

Лечение антидепрессантами имеет ограничение в виде отсроченности наступления результата (обычно 2 недели). В последние годы большинство открытий в области антидепрессантов было сосредоточено на поиске более быстрых, безопасных и селективных мишеней для рецепторов серотонина или норадреналина. Появляются антидепрессанты для лечения отдельных типов депрессии, например, в 2019 году в США было одобрено лекарство Bresanolone для лечения послеродовой депрессии.

Ниже представлены типы антидепрессантов из списка одобренных американской FDA (US Food and Drug Administration):

  • Трициклические антидепрессанты. Это неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов, включая серотонин, дофамин и норадреналин (Amitriptyline, Maprotiline, Nortriptyline, Protriptyline, Trimipramine, Desipramine, Doxepin, Imipramine)
  • Ингибиторы МАО. Это ингибиторы ферментов МАО-В и МАО-А (Selegiline, Tranylcypromine, Phenylzine, Isocarboxazid)
  • Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Название говорит само за себя (Fluoxetine, Sertraline, Paroxetine, Fluvoxamine, Citalopram, Escitalopram)
  • Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (Venlafaxine, Desvenlafaxine, Duloxetine)
  • Норадренергические и специфические серотонинергические модуляторы (Mirtazapine)
  • Агонисты MT1/MT2 и антагонисты 5-HT2C. Антагонизм на MT1 и MT2 и антагонизм на 5-HT2C рецепторах (Agomelatine)
  • Мультимодальные антидепрессанты. Комбинация двух фармакологических способов действия: ингибирование обратного захвата и активность рецепторов по пяти фармакологическим мишеням (Vortioxetine)
  • Ингибиторы обратного захвата норадреналина и дофамина (Bupropion)
  • Модуляторы серотонина. Антагонисты серотонина 5-НТ2А (Trazodone, Nefazodone)
  • Ингибиторы обратного захвата серотонина и частичный агонист 5-HT1A-рецептора. Ингибирует обратный захват серотонина и действует как частичный агонист на рецептор 5-HT1A (Vilazodone)
  • Энантиомер кетамина. Антагонист NMDA-рецепторов. (Esketamine)
  • Нейростероиды. Положительный аллостерический модулятор ГАМК-рецептора (Bresanolone)

Нейромодуляционная терапия депрессии

Нейромодуляционная терапия воздействует на центральную или периферическую нервную систему с помощью магнитного импульса, микротока или технологии нейронной обратной связи. Происходит регуляция процессов возбуждения-торможения. Сюда относятся транскраниальная магнитная стимуляция постоянным током (tDCS) и переменным током (tACS), светотерапия и электроконвульсивная терапия (ECT). Электроконвульсивная терапия является одним из наиболее эффективных методов лечения депрессии в рамках этого направления.

Психотерапия

В этой статье не буду подробно останавливаться на психотерапии, читайте раздел с моими статьями на тему депрессии. На сегодняшний день практически все психотерапевтические модальности имеют свои схемы работы с депрессией. Наилучшим образом себя зарекомендовали следующие модальности:

Ссылки

Представленный выше материал во многом является конспектом большого мета-исследования депрессии, представленного коллегами из Китая (Zezhi Li, Meihua Ruan, Jun Chen, Yiru Fang / «Neuroscience Bull» 2021 Jun; 37(6): 863–880.)

Главная > Статьи > Депрессия 

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.